INTRODUCCIÓN

La microflora oral contiene más de 300 especies conocidas de microorganismos. Staphylococcus spp son cocos Gram positivos que se agrupan en racimos, de los que existen más de 25 especies y varias subespecies, que pueden causar algunas infecciones localizadas en la región oral y perioral. Las bacterias del género Staphylococcus spp p conforman un importante grupo de patógenos en el ser humano y originan un amplio espectro de enfermedades sistémicas; estas contienen enzimas como la catalasa que permiten diferenciarla de otras especies, razón por la cual las otras especies de cocos se conocen como catalasa - negativa. Las especies asociadas con mayor frecuencia en enfermedades del ser humano son S. aureus, el más patógeno, S. epidermidis s, S. haemolyticus, S. lugdunensis y S. saprophyticus. Son aislados frecuentemente a nivel de la orofaringe, principalmente el S. aureus resistente a la meticilina (SARM). Sin embargo, la cavidad oral constituye un reservorio pobre de Staphylococcus spp algunos de los cuales se encuentran por debajo de las condiciones apropiadas para provocar infecciones locales o sistémicas, pero teniendo en cuenta que su potencial de diseminación es alto para recolonizar a otros sitios del cuerpo y provocar infecciones cruzadas. Existen en la literatura pocos estudios de la distribución de los Staphylococcus spp en la cavidad oral, debido a que es un patógeno transitorio y representa un bajo porcentaje (13%) de los microorganismos aislados en cavidad oral.
 S. aureus es el que posee mayor capacidad patógena seguido por el S. epidermidis, especies más frecuentemente aisladas en cavidad oral humana. El S. aureus comúnmente se considera un comensal de piel o un patógeno nosocomial más que un comensal oral, por lo que se piensa que el agente causal normalmente no se localiza en cavidad oral. Staphylococcus aureus forma colonias blancas, cremosas, brillantes; pasadas las 24 horas se vuelven de un color amarillo dorado intenso. Las bacteriemias causadas por estas cepas han incrementado su frecuencia en los últimos años, siendo la causa de Endocarditis Infecciosa (EI) en muchas regiones del mundo. Del 10 a 29% de todos los casos de EI ha sido atribuido a enfermedades nosocomiales de los pacientes que tienen catéter. Muchos autores han demostrado por métodos fenotípicos, resistencia a la penicilina en el 100% de las cepas de S. aureus analizadas y resistencia a la meticilina en el 10%; de estas últimas, el 60% fueron Staphylococcus aureus resistentes a la meticilina (MRSA-AC) adquiridos en la comunidad.
S. epidermidis hace parte del grupo de Staphylo coccus coagulasa negativo, especie que muestra un alto grado de diversidad, con aproximadamente 74 subespecies identificadas, siendo frecuentemente aislada del epitelio humano y que coloniza predominantemente la axila, la cabeza y las narinas, constituye la causa menos común en infecciones oportunistas y es un mediador de infecciones intrahospitalarias. En la actualidad, conjuntamente con el S. a u r e u s, es el patógeno oportunista más importante causante de infecciones nosocomiales. S. epidermidis es un microorganismo catalasa positivo, termonucleasa negativa; no fermenta el manitol, se caracteriza porque posee una capa externa de polisacárido que se adhiere firmemente y al mismo tiempo contribuye a impedir la penetración de los antibióticos evitando la fagocitosis.
La EI es una enfermedad inflamatoria del endocardio, producida en la mayor parte de los casos por microorganismos localizados en los epitelios, donde se incluyen los que colonizan la cavidad oral; causa una alta morbilidad y mortalidad, a pesar de la disponibilidad de agentes antimicrobianos y de la cirugía cardíaca. La EI puede ser polimicrobiana, debido a que muchas especies de bacterias y hongos producen episodios esporádicos de endocarditis, pero solo algunas especies bacterianas son causa de la mayoría de los casos. Los microorganismos patógenos varían según los tipos clínicos de EI, lo cual en parte se debe a las diferentes vías de entrada como cavidad oral, piel, sistema respiratorio alto, siendo la principal entrada de microorganismos como Staphylococcus spp, Streptococcus viridans y microorganismos del grupo HACEK .
La mayoría de las infecciones por Staphylococcus spp se deben a la acumulación de efectos de factores determinantes de patogenicidad. Al igual que S. aureus los Staphylococcus coagulasa negativo pueden infectar las válvulas cardiacas naturales y protésicas provocando esta enfermedad, que tiene una tasa de mortalidad de aproximadamente el 50%. El S. a u r e u s es un patógeno único debido a sus propiedades de patogenicidad, su manifestación proteica y su capacidad para causar endocarditis en la arquitectura normal de las válvulas cardíacas.
Se consideran pacientes de alto riesgo para endocarditis bacteriana aquellos portadores de prótesis valvulares, endocarditis bacteriana previa, cardiopatía congénita cianótica (tetralogía de Fallot, transposición de grandes vasos y ventrículo único) y valvulopatías secundarias a procedimientos cardiacos quirúrgicos. Se cree que aproximadamente el 25% de casos de endocarditis son de origen dental, debido a procedimientos invasivos, como exodoncias donde se tiene una prevalencia del 68-100%. El uso de antisépticos preoperatorios en la cavidad oral (clorhexidina, yodo) puede reducir las complicaciones causadas por el trauma quirúrgico.
La American Heart Association (AHA) ha determinado que los pacientes con alto riesgo deben recibir una profilaxis antibiótica una hora antes de todos los procedimientos dentales o quirúrgicos. Generalmente, el medicamento de elección es la amoxicilina que es un derivado de las penicilinas, semisintético que actúa sobre los microorganismos Gram positivos y Gram negativos, con una disponibilidad de absorción de aproximadamente un 80%, su acción es inhibir la última etapa de la síntesis de la pared celular bacteriana uniéndose a unas proteínas específicas llamadas PBPs ( Penicillin - Binding Proteins ) localizadas en la pared celular. Al impedir que la pared celular se construya correctamente, la amoxicilina ocasiona la lisis de la bacteria y su muerte. La dosis que recomienda la AHA es 2 gramos vía oral, aunque se debe tener en cuenta la resistencia que presentan algunos microorganismos a dicho antimicrobiano.
En pacientes alérgicos a los betalactámicos, una excelente alternativa constituye la clindamicina, que es un antibiótico semisintético derivado de las lincosamidas, el espectro de la clindamicina es susceptible para cocos Gram positivos aerobios y bacilos Gram negativos incluyendo algunos miembros de los géneros bacteroides y fusobacterium. Su nivel de absorción es de aproximadamente el 90%, se caracteriza porque tiene una extensa distribución a través del cuerpo con alto niveles de concentración en saliva, fluido crevicular y los huesos. Su mecanismo de acción es inhibir la síntesis de las proteínas actuando sobre la subunidad 50s ribosomal, interfiere con el proceso de formación de la cadena péptidica en la endobacteria, también puede inhibir la unión del tRNA al aminoácido o tras la locación a nivel del mRNA provocando la síntesis de proteínas, la AHA recomienda una dosis de 600 mg V.O una hora antes del procedimiento.
Existen otras alternativas de antimicrobianos que pueden ser utilizados como profilaxis antibiótica como son la azitromicina 500 mg V.O o la claritromicina 500 mg V.O. Para pacientes con intolerancia a los antibióticos vía oral se utiliza ampicilina 600 mg IM o IV ó cefazolina 1 gr IM o IV.
El propósito de este estudio fue determinar la sensibilidad de los Staphylococcus spp aislados en cavidad oral de pacientes con alto riesgo de endocarditis infecciosa frente a la amoxicilina y la clindamicina, antimicrobianos comúnmente utilizados como profilaxis antibiótica.

MATERIALES Y MÉTODOS

Este es un proyecto de investigación derivado del proyecto titulado "Determinación del perfil antimicrobiano de los Staphylococcus spp aislados en cavidad oral en pacientes con alto riesgo de endocarditis infecciosa", aprobado por los comités de investigación y ética de la Facultad de Odontología de la Pontificia Universidad Javeriana y del Hospital Central de la Policía Nacional (HOCEN). Se incluyeron 46 pacientes que asistieron a los servicios de Estomatología y Cardiología del HOCEN durante el mes de agosto de 2010, y que cumplieron con los criterios de pacientes con alto riesgo de Endocarditis Infecciosa de acuerdo a la guía establecida por la AHA, donde se incluye pacientes con prótesis valvular, endocarditis infecciosa previa, valvulopatías posquirúrgica enfermedad congénita cianótica, quienes además firmaron previamente el consentimiento informado. Ninguno de los pacientes fue tratado con ningún antibiótico en el tiempo de recolección de la muestra.
Se excluyeron de este estudio pacientes con dificultad cognitiva, con alergia al algodón de los hisopos para la toma de la muestra y que no estuvieran de acuerdo con participar en el estudio. Usando dos hisopos previamente esterilizados se realizó un barrido de la cavidad oral de los pacientes obteniendo muestra salival, se transfirieron al caldo de tioglicolato, un hisopo por tubo. El tiempo de transporte de todos los especímenes obtenidos fue menor de 2 horas y a temperatura ambiente. Se realizó una siembra en césped en agar-sangre de carnero. (Figura 1). Los cultivos fueron incubados a 37 grados centígrados en un periodo de 18 a 24 horas. Los Staphylococcus spp fueron diferenciados inicialmente de otros cocos mediante la tinción de Gram (Figura 2), posteriormente se analizó la capacidad de producción de la enzima catalasa, con esta prueba se distinguió el grupo de cocos Gram (+) catalasa positivos donde se incluyen Staphylococcus spp. (Figura 3).
También se realizó la prueba de manitol (Figura 4) y de coagulasa (Figura 5) la cual permitió diferenciar al S . aureus . La identificación de los Staphylococcus coagulasa negativos resulta más complicada y exige la utilización de sistemas comerciales diseñados para ello como el Cromo-Agar (Figuras 6 y 7). Utilizando la concentración mínima inhibitoria estandarizada internacionalmente por la Clinical and Laboratory Standards Institute (CLSI) para amoxicilina (25µg) y clindamicina (2µg) se realizó un antibiograma mediante la prueba de sensidiscos, donde se determinó el perfil de sensibilidad, tras la incubación del microorganismo midiendo los diámetros de los halos de inhibición e interpretando los resultados con ayuda de los puntos de corte establecidos internacionalmente para cada microorganismo y para cada antibiótico, donde se incluyó sensibilidad a la amoxicilina cuando presentaba un halo mayor o igual a 17 mm, y a la clindamicina con halo mayor o igual a 21 mm (Figura 8), resistencia a la amoxicilina con un halo menor o igual a 13 mm y resistente a la clindamicina con halo menor o igual a 14 mm (Figura 9).

Figura No . 1 . Siembra de microorganismos y posterior crecimiento de estos

Figura No . 2 . Identificación de cocos Gram positivos

Figura No . 3 . Prueba de Catalasa

Figura No . 4 . Prueba de Manitol

Figura 5 No . . Prueba de Coagulasa

Figura No . 6 . Identificación de Staphylococcus spp mediante cromo agar

Figura No . 7 . Identificación de Staphylococcus epidermidis en cromo agar

Figura No . 8 . Antibiograma con Staphylococcus hominis sensible a amoxicilina y a clindamicina

Figura No . 9 A . Resistencia de Staphylococcus aureus a la amoxicilina. B . Sensibilidad de Staphylococcus aureus a clindamicina

RESULTADOS

Los datos fueron analizados con programa SPSS versión 15. La base de datos presenta 46 elementos muestrales de un grupo de pacientes mayores de edad con alto riesgo de endocarditis infecciosa donde se incluye prótesis valvular, endocarditis infecciosa previa, valvulopatías posquirúrgicas, enfermedad congénita cianótica: Tetralogía de Fallot, ventrículo único y transposición de grandes vasos. Presentaron edades entre 19 y 75 años de edad con una media de 61,76 (DS 11,817), de los 46 pacientes el mayor porcentaje eran hombres con un 65,2 % (30) seguidos por las mujeres en 43,8% (16) (Figura 10). Este grupo de pacientes considerados de riesgo para endocarditis infecciosa fueron diagnosticados en su mayoría con antecedentes de prótesis valvular en 95.6% (4), valvulopatías quirúrgicas 2,2% (1) y endocarditis previa 2,2% (1) (Figura 11).
De los microorganismos identificados en estas muestras se aisló Staphylococcus spp en 13 pacientes (28,26%) y en 33 pacientes (71,74%) se identificaron otros microorganismos (Figura 12).
Del grupo de pacientes que presentaron cultivos positivos para Staphylococcus spp, las edades se encontraron entre 19 y 73 años de edad con una media de 57,46 años (DS 14,925). En este grupo se encontró mayor cantidad de hombres 76,9% (10) que de mujeres 23,1% (3) (Figura 13).
De los 13 casos (28.2%) donde se identificaron Staphylococcus spp se encontró con mayor frecuencia S. a u r e u s en un 61,54 % (8), seguido por S. epidermidis en el 30,77% (4) y S. hominis 7,69% (1). (Figura 14). De los 13 pacientes con Staphylococcus spp se encontró resistencia en un 76.9%(10) a amoxicilina (Figura 15) y a clindamicina 30,8% (4), (Figura 16). Todos los casos de S. aureus presentaron resistencia a la amoxicilina al igual que S. epidermidis (Tabla 1). Tres casos de S. aureus (37.5%) y un S. epidermidis (25%) resultaron resistentes a clindamicina (Tabla 2).

Figura No . 10 . Distribución por género

Figura No . 11 . Diagnóstico pacientes con alto riesgo de EI

Figura No . 12 . Identificación de microorganismos

Figura No . 13 . Distribución por género grupo Staphylococcus

Figura No . 14 . Especie de Staphylococcus spp identificados

Figura No . 15 . Sensibilidad de Staphylococcus spp a la amoxicilina

Figura No . 16 . Sensibilidad de Staphylococcus spp a la clindamicina

Tabla No . 1 . Sensibilidad de especies de Staphylococcus spp a la amoxicilina

Tabla No . 2 . Sensibilidad de especies de Staphylococcus spp a la clindamicina

DISCUSIÓN

La Endocarditis Infecciosa (EI) es considerada una enfermedad crítica en pacientes con prótesis valvulares a partir de bacteriemias por cepas de Staphylococcus spp, donde se considera más importante la causada por S . a u r e u s por su alta capacidad de patogenicidad. Chia-Yu Chi y cols. demostraron que las toxinas de los Staphylococcus spp se encuentran frecuentemente presentes en sangre contaminada por este microorganismo. En un estudio multicéntrico reportado por Ruotsalainen y cols., de 505 pacientes con bacteriemias por Staphylococcus aureus , se encontró una incidencia del 13% de EI causada por esta bacteria, que es considerado un patógeno comensal de la piel y nosocomial, aislado de la boca de personas ancianas con periodontitis. Baena y cols. reportaron que Staphylococcus aureus es un colonizador habitual de la cavidad oral siendo un reservorio potencialmente peligroso para el paciente como foco de diseminación a otros sitios del cuerpo y como fuente de transmisión a otras personas, alimentos y objetos. Ohara-Nemoto en 2008 identificó 9 de 15 especies de Staphylococcus spp en la cavidad oral de humanos. En la saliva se identificaron nueve especies de Staphylococcus spp, donde S . aureus fue el microorganismo más frecuente (46.4%), seguido por el S. epidermidis (41.1%) y otras especies ( S . hominis , S . warneri , S . intermedius , S . capitis , S . haemolyticus , S . lugdunensis y S . gallinarium ). Groopo y cols. en su estudio evaluaron patógenos asociados con endocarditis bacteriana mostrando índices elevados de resistencia contra los antibióticos usados comúnmente para la profilaxis en odontología. Determinaron sensibilidad de Staphylococcus spp a los antimicrobianos, aislados en muestras de saliva de 30 pacientes con alto riesgo de endocarditis. Mediante pruebas de susceptibilidad de los antibióticos se verificó la resistencia antimicrobiana de las cepas. Los resultados arrojados demostraron que de las cepas de Staphylococcus spp, el 50% fue resistente a la ampicilina; el 53,3%, a la amoxicilina; el 60,0%, a la penicilina G; el 13,3%, a la amoxicilina / ácido clavulánico; el 20%, a la azitromicina; 27,6%, a la claritromicina; el 23,3%, a la eritromicina; el 3,3% a la cefazolina, y el 27% de las cepas de Staphylococcus spp a la clindamicina.
Los hallazgos de la literatura son corroborados por este estudio donde se encontró mayor frecuencia de S taphylococcus aereus (61.54%), seguido por los S. epidermidis (30.77%); de igual forma se encontró que S . aureus fue resistente a la amoxicilina en un 100% y S. epidermidis en un 50%. Evidenciándose además resistencia a la clindamicina en un 30.8% del total de las cepas de Staphylococcus spp identificados.
Diz y cols. estudiaron el porcentaje de bacteriemia en pacientes sometidos a exodoncias, evaluando la eficacia de la profilaxis antibiótica oral en cuatro grupos distintos donde se incluyó profilaxis en un grupo para amoxicilina 2 gr, un grupo para clindamicina 600 mg, un grupo para moxifloxacina 400 mg y un grupo control sin profilaxis; hicieron el registro después de cada 30 segundos, 15 minutos y una hora posterior al inicio del tratamiento. La frecuencia inicial de bacteriemia fue de 96% para el grupo control, 46% para la amoxicilina, 85% para clindamicina y 57% para moxifloxacina; los valores descendieron a 20%, 4%, 22% y 7% después de una hora, respectivamente. Por sus resultados cuestionaron el uso de profilaxis con CLI para la prevención de las bacteriemias de origen dental en los pacientes de riesgo con alergia o intolerancia a la penicilina. Dato corroborado por Lozano y colaboradores en su estudio de Staphylococcus aureus resistente a meticilina, donde demuestran que la susceptibilidad antimicrobiana de las cepas de SARM-AC fueron sensibles a eritromicina, ciprofloxacina, rimfampicina, cloranfenicol, gentamicina, vancomicina y resistencia a la clindamicina. Diz y cols. concluyeron que MXF podría representar un agente profiláctico seguro como alternativa para la prevención de EI, cuando los beta-lactámicos están contraindicados, aunque el uso adecuado es esencial para que este grupo de agentes siga siendo de utilidad clínica.
Martínez y cols. en su estudio "Actividad invitro de Moxifloxacina" comparada con otros antibióticos frente a aislamientos nosocomiales realizado en Colombia, determinaron que los Staphylococcus spp usualmente son moderadamente sensibles a las fluoroquinolonas, lo que explica la actividad superior de la moxifloxacina con respecto a otros antimicrobianos, además observaron que la moxifloxacina es eficaz en el tratamiento de infecciones estafilocócicas. Farmacocinéticamente, la absorción oral de la moxifloxacina es del 100% y por su vida media es suficiente la administración de una dosis diaria de 400 mg. Tiene un efecto bactericida contra Gram positivos y especialmente contra S. a u r e u s meticilino resistente, es efectivo como profilaxis antibiótica de endocarditis causada por Streptococcus oralis, posee una vida media larga y excelente biodisponibilidad oral. Su tolerancia cuando es administrada oral o intravenosamente en una sola dosis, sugiere que la moxifloxacina es una alternativa para el tratamiento de endocarditis estafilocócicas.
De acuerdo con las últimas guías elaboradas por American Heart Association (AHA) para Profilaxis Antibiótica, la amoxicilina continúa siendo el antibiótico de elección para prevenir EI secundaria a procedimientos dentales. Mientras que para pacientes alérgicos a la penicilina, es la clindamicina. En la actualidad más del 90% de las cepas de Staphylococcus spp han desarrollado resistencia a la penicilina en el mundo y 27% de cepas de Staphylococcusspp . ha sido resistente a meticilina. Los efectos de la profilaxis con clindamicina para la prevención de bacteriemias seguidas a procedimientos dentales ha sido evaluada en pocos estudios y los resultados de estos no han confirmado la eficacia de este antimicrobiano, aunque se ha reportado resistencia incrementada a esta por Staphylococcus spp p y Streptococcussp p aislados en sangre después de la realización de exodoncias; lo que limita el uso de esta droga como profilaxis. Sin embargo, todo tratamiento debe ser basado en consideraciones clínicas y microbiológicas; las penicilinas no deben considerarse como el medicamento de elección en tratamiento de infecciones orales por Staphylococcus spp. En este estudio se obtuvo que S . aureus fue resistente a la amoxicilina en un 100%, S . epidermidis en un 50%. Se presentó resistencia a la clindamicina en un 30.8% de todos los Staphylococcus spp encontrados. Teniendo en cuenta que S . hominis fue 100% sensible a ambos antimicrobianos.

CONCLUSIONES

Debido a que se evidenció un porcentaje de Staphylococcus spp (28.2%) mayor al encontrado en la literatura, aislados de la cavidad oral de pacientes con alto riesgo de endocarditis infecciosa, donde el 76.9% de estos resultaron resistentes a la amoxicilina, es necesario utilizar en odontología una profilaxis antibiótica que cubra estos microorganismos. De igual forma, en este estudio se encontró que el 30.8% de los Staphylococcus spp resultó resistente a clindamicina, por lo que se considera necesario utilizar un antibiótico con mayor cobertura a los microorganismos que se encuentran en cavidad oral como es el caso de moxifloxacina.